Ботулотоксин в молодости?
Pro et Contra. Профилактика старения или модный тренд?
Несколько лет назад в известном модном журнале вышла статья, в которой молодых пациенток «немного за 20» призывали уже с такого юного возраста начинать делать инъекции ботулотоксина. Статья в то время буквально взорвала Интернет и врачебное сообщество и в какой-то степени способствовала росту популярности «уколов красоты» среди молодых пациентов. Сейчас затронутая в статье тема по-прежнему сохраняет актуальность. И если модные журналы в один голос кричат о том, что применять ботулотоксин можно с любого возраста и всем без исключения желающим, в научной среде отношение к ботулинотерапии более сдержанное.
Мы еще раз обсудим эту тему, причем затронем не только медицинскую обоснованность ранней коррекции, но и морально-философскую сторону вопроса.
Кого же называть молодым пациентом?
Во времена Гиппократа 40-летие считали переходным возрастом – из молодого человека в старца.
Времена меняются, и в настоящее время 40–60 лет – это возраст зрелости, социальной активности и успеха.
Классификация возраста, которую предлагает Всемирная организация здравоохранения:
- от 25 до 44 лет – молодой возраст;
- от 45 до 60 лет – средний возраст;
- от 60 до 70 лет – пожилой возраст;
- от 75 до 90 лет – старческий возраст;
- старше 90 лет – долгожители.
Так как же мы определяем возраст? По паспорту? По биологическому состоянию организма? По состоянию души?
Однозначно ответить на эти вопросы нельзя. Каждый формулирует свое понятие возраста и индивидуально чувствует момент наступления старости. Не всегда человек, особенно женщина, одинаково воспринимает то, как он себя ощущает и то, как он выглядит и нравится себе в зеркале. Мало кому понравится комплимент «Вы выглядите на свой возраст». Большинство женщин предпочитает выглядеть моложе, и поэтому даже совсем молодые пациентки, поддавшись соблазну глянцевых журналов и Фотошопу, хотят в молодом возрасте (до 30 лет) прибегать к уколам ботулотоксина.
Посмотрим, какое мнение на этот счет имеется в профессиональных научных кругах.
На данный момент ботулинотерапия – одна из самых популярных и эффективных нехирургических методик омоложения и входит в ТОП самых используемых в мире.
В США более 2 млн инъекций было зарегистрировано в 2003 году, и это только через год после того, как ботулотоксин получил официальное одобрение Федерального агентства пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для коррекции глабеллярных линий (Батра и др., 2005).
Согласно опросам Американского общества эстетической и пластической хирургии (ASAPS), около 4,3 млн процедур коррекции ботулотоксином было проведено в 2015 году, что составляет 42 % от всех косметических процедур.
При этом в опросе уточняется, что удовлетворенность пациентов своей внешностью увеличилась на 28 %, когда им были сделаны инъекции в так называемую зону 11s (глабеллярные морщины, которые появляются между бровями с возрастом).
Д-р Даниэль С. Миллс, президент ASAPS утверждает: «Результаты этого исследования не являются неожиданными и подтверждают то, что мы подозревали в течение долгого времени. Я вижу все больше пациентов в возрасте от 20 до 70 лет в моей клинике в Лагуна-Бич, Калифорния, которые просят сделать им инъекции ботулотоксина типа А в область между бровями и другие области на лице (гусиные лапки, лоб) в качестве профилактической меры против старения. Это быстрый нехирургический способ исправления, и это новое исследование подтверждает эффективность ботулотоксина типа А для удовлетворения ожиданий пациентов».
И это просто объяснить: в отличие от других продуктов, используемых для косметических процедур, коррекция BTX-A является минимально инвазивной, относительно легкой, имеет практически немедленный и видимый эффект и быстрый реабилитационный период и зачастую является более доступной, чем другие косметические процедуры (Klein 2004).
Однако инъекции ботулотоксина в 20 и 60 лет различаются как по показаниям, так и по протоколу выполнения процедуры.
Интересно отметить, что научных статей, посвященных коррекции молодых пациентов, сравнительно мало. Невзирая на призывы модной индустрии, находящейся в постоянной погоне за молодостью и красотой, идеальными кандидатами для инъекций БТА с медицинской точки зрения по-прежнему остаются мужчины и женщины в возрасте от 40 до 60 лет, чьи лицевые морщины сформировались из-за многократных сокращений мышц в течение продолжительного времени (Allergan PI 2005).
Прибегнуть же к коррекции молодую пациентку может заставить отнюдь не настоящая морщина, а лишь ее видимость.
И здесь врачу очень важно опираться не на субъективное мнение отдельного пациента или свое собственное, а только на объективную картину. И в особо тяжелых случаях возможно отправить пациента к психотерапевту.
Еще в 2010 году ученые отмечали рост дисморфофобии среди пациентов. Сейчас это психическое расстройство еще более усугубилось и вызывает уже всеобщее беспокойство.
Последние опросы показывают, что среди пациентов, которые хотят прибегнуть к эстетической хирургии и другим видам коррекции, от 5 до 15 % страдают дисморфофобией (BDD). Ретроспективные исследования свидетельствуют о том, что люди с BDD редко испытывают улучшение симптомов после проведенной коррекции, в результате чего некоторые ученые предполагают, что BDD является противопоказанием к такому лечению.
«Современное общество характеризуется стремлением достичь и поддерживать молодой внешний вид, и мужчины и женщины все чаще ищут причину для косметического вмешательства. Корректирующие дерматологические процедуры являются одной из областей, связанных с такими клиентами. Корректирующие мероприятия включают в себя химические пилинги, филлеры, ботулинический токсин, лазерное лечение, мезотерапию и т. д. Хотя клиенты обычно удовлетворены результатами этих минимально инвазивных косметических вмешательств, есть некоторые люди, которые имеют нереалистичные ожидания результата. Кроме того, существует определенная подгруппа людей, которые никогда не удовлетворены результатом. Они, как правило, имеют психические расстройства, известные как «дисморфофобия». Главной задачей для врача в таком случае является обнаружение клиентов с такими нереалистичными ожиданиями. Медицинские работники, которые выполняют корректирующие процедуры, должны серьезно подходить к своим клиентам…» – под таким лозунгом практикующие врачи и медики призывают относиться к этой серьезной проблеме.
В 2016 году в профессиональных журналах появились данные о том, что молодые взрослые, особенно женщины, все чаще поддаются соблазну прибегнуть к пластической хирургии и эстетическим процедурам. Так, опрос, проведенный компанией Wixted & Co, показал, что женщины охотнее готовы сделать пластическую операцию: 42 % женщин против 22 % мужчин. Почти половина взрослых людей в возрасте 25–34 лет будут прибегать к косметической хирургии по сравнению с 26 % людей 55 лет и старше.
Авторитетный американский журнал о пластической хирургии JAMA Facial Plastic Surgery обнародовал данные о том, что дефекты лица были связаны со значительным снижением качества жизни пациентов, и хирургическая коррекция дефектов воспринималась ими как вмешательство с высокой степенью ожидания.
Исследователи провели рандомизированный анализ данных по результатам обследований двухсот различных в социально-экономическом отношении пациентов (79 % женщин, средний возраст 32 года), которые просматривали изображения лиц с дефектами до и после хирургической коррекции. Их попросили оценить возможную пользу для здоровья и готовность заплатить за проведенные манипуляции. Незначительные лицевые дефекты воспринимались ими менее драматично, в отличие от обширных и ярко выраженных недостатков.
Мнение эксперта
Саромыцкая Алена Николаевна
врач-дерматовенеролог, врач-косметолог, специалист по инъекционным и лазерным технологиям.
Ботулинотерапия, проводимая у молодых пациентов, безусловно, должна рассматриваться не как дань модным веяниям. Она должна удовлетворять потребности пациентов и выполняться только по показаниям.
Среди молодых пациентов можно выделить четыре группы:
- пациенты с генетически детерминированной принадлежностью к определенному мимическому паттерну;
- пациенты с анатомическими лицевыми особенностями;
- пациенты, которым нужно выполнить моделирование лица;
- пациенты, нуждающиеся в коррекции гипергидроза.
На сегодняшний день мы не рассматриваем ботулинотерапию только как методику, устраняющую мимические морщины. Эффекты ботулинотерапии гораздо многограннее.
Французский пластический хирург Клод Ле Луарн сформулировал новую концепцию старения, названную им «Face Recurve», основные постулаты которой были опубликованы в 2009 г. (Le Louarn C., 2009). В рамках этой концепции Le Lerouan рассматривает ботулинотерапию как метод профилактики не только образования морщин на коже, но и структурного старения лица, связанного с перераспределением жировой клетчатки, инволюционными изменениями костных структур. Профилактические инъекции БТА обеспечивают снижение тонуса лицевых мышц без выраженного нарушения их сократительной способности и без существенного влияния на мимику.
Согласно Le Lerouan, возрастные изменения мимических мышц вносят существенный вклад в общее старение лица.
Динамика этих изменений еще не изучена полностью, но представляет собой довольно перспективное направление.
Le Lerouan предположил, что гипертонус мимических мышц в покое и возрастное снижение амплитуды их сокращения приводят к протрузии подмышечной жировой ткани в подкожный слой, толщина которого увеличивается (Le Louarn C., 2009, Ле Луарн К., 2012). В последующем может происходить смещение поверхностной жировой ткани книзу, что обусловливает характерные возрастные изменения нижней части лица.
Le Louarn также предположил, что даже в пределах одной мышцы возрастные изменения происходят неоднородно: появляются отдельные пучки-маркеры старения (AMF – Age Marker Fascicles), которые значительно короче остальных пучков той же мышцы (что является свидетельством их повышенного тонуса), и именно они отвечают за структурное старение лица, связанное с перераспределением жировой ткани (Le Louarn C., 2009). Целенаправленная релаксация этих мышечных пучков с помощью ботулинического токсина, возможно, позволит предотвратить структурное старение лица (Шарова, Саромыцкая, 2013).
Таким образом, мы вводим новое понятие – профилактическая ботулинотерапия.
Инъекции ботулотоксина молодым пациентам, у которых есть гипертонус мышц или предрасположенность к депрессорному мимическому паттерну, позволят предотвратить раннее структурное старение лица наших пациентов.
Профилактическая ботулинотерапия проводится еще до формирования клинической картины структурного старения.
Целью инъекций является снижение тонуса мышц в покое без нарушения их сократительной способности, то есть без существенного влияния на мимику (Луарн К. Ле, Бютио Д., Бюи Ж.; Чайковская Е. А.).
Кратко можно суммировать возможные проблемы, с которыми обращаются молодые пациенты:
- Активная мимика
- Гипертонус мышц глабеллы и негативный мимический стереотип
- Мелкие морщины
- Асимметрия
- Гингивальная улыбка
- Гипертонус жевательных мышц, бруксизм
- Гипергидроз
Главное, о чем должен помнить каждый практикующий специалист, – мы работаем для того, чтобы наши пациенты становились более молодыми и счастливыми, важно грамотно и корректно проводить ботулинотерапию у молодых пациентов, а иногда даже отказывать в инъекциях, если вы посчитаете их нецелесообразным.
Какие же объективные причины можно считать показаниями к коррекции?
В молодом возрасте пациенты чаще всего прибегают к коррекции для того, чтобы отсрочить появление морщин (минимизировать их появление в старшем возрасте) или чтобы убрать уже имеющиеся морщины.
При постоянных интенсивных мышечных сокращениях лицевой мускулатуры даже в молодом возрасте могут образовываться динамические морщины. В дальнейшем происходит атрофия кожи и подкожных структур, и формируются уже статические морщины, которые с возрастом будут становиться все более выраженными.
В такой ситуации введение небольших доз нейропротеина блокирует выброс ацетилхолина в нервно-мышечное соединение и вызывает временную химическую денервацию гиперактивной мышцы, разглаживает кожу и препятствует ее атрофии.
Первые морщины чаще всего появляются в верхней трети лица (межбровье, «гусиные лапки», лоб). У кого-то они могут появиться после 30 лет, а кто-то начинает их замечать в 18.
Причин появления первых морщин в молодом возрасте может быть несколько:
- повышенная эмоциональность в сочетании с активной мимикой (по гиперкинетическому типу);
- мелкоморщинистый тип старения;
- головные боли;
- напряжение.
Именно эти причины должны являться показаниями к ранней коррекции и методом выбора для молодых пациентов. Ведь остановить гиперкинетическую активность мышц, которая приводит к формированию динамических морщин, можно только ботулинотерапией, а приятным дополнением будет являться формирование привычки правильно выражать эмоции, ведь без морщин жить веселее, чем с ними. Более того, есть исследования, что ботулотоксин может помочь пациентам справиться с депрессией. По мнению ученых, паралич мышц, которые обычно отвечают за недовольный хмурый внешний вид, приводит к снижению отрицательных эмоций. Следовательно, негативное настроение труднее поддерживать, и таким образом человек получает более позитивные эмоции.
Что с профилем безопасности?
Нет нужды на профессиональном портале для врачей еще раз говорить о безопасности инъекций ботулотоксина. Однако молодым пациентам, которые могут нас читать, и которые могут раздумывать сейчас о том, колоть или не колоть, скажем еще раз: огромное количество научных исследований и давний опыт применения данной методики, множество консенсусов ведущих экспертов дают возможность убедиться в эффективности и безопасности методики.
Необходимо помнить, что ботулинотерапия – это дозозависимая методика. Дозы, используемые в эстетической медицине, ничтожно малы по сравнению с неврологией, гинекологией, урологией, стоматологией, где также применяется ботулотоксин и в гораздо больших концентрациях.
Данные, свидетельствующие о том, что молодые пациенты иначе реагируют на введение ботулотоксина, чем возрастные пациенты, практически отсутствуют (Allergan PI 2005). Однако молодые пациенты без сомнения переносят процедуру легче и сталкиваются с меньшим количеством побочных эффектов, которые в ряде случаев могут возникать. Так как пожилые люди имеют более тонкую и менее упругую кожу, слабый тонус мышц лица и морщины, которые уже вызваны гравитационно-индуцированным провисанием ткани, а не сокращением мышц, пожилые люди труднее и менее ярко реагируют на лечение (Norman 2003; Rhodes и др., 2003). БТА может помочь смягчить морщины, которые заметны даже без сокращения мышц, но часто возрастным пациентам требуются дополнительные процедуры, чтобы привести к видимым улучшениям (Patel и др. 2004).
Молодым людям также требуется иная методика введения препарата: им нужно, как правило, три прокола вместо пяти (у возрастных пациентов) для устранения морщин между бровями.
У возрастных пациентов коррекция лба, например, потребует инъекции в лобную мышцу, которую многие пожилые люди используют, чтобы поднять брови и веки. Пожилые пациенты также могут иметь дополнительную кожу под бровью (pseudoptosis) – так называемое опущение века, которое может еще больше опуститься после коррекции БТА (Fagien 2003; Клейн 2004).
Из-за нежной кожи возрастные пациенты также более восприимчивы к риску кровоподтеков, особенно это касается пациентов, принимающих лекарственные препараты, которые ингибируют свертывание крови, такие как витамин Е, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, а также продукты растительного происхождения, такие как женьшень, гинкго билоба и чеснок (Rhodes и др. 2003; Klein 2004).
В молодом возрасте риск развития этих нежелательных явлений практически сведен к минимуму, что связано с достаточным количеством эстрогенов и, как следствие, с хорошим тонусом мышц и кожи.
В заключение скажем, что в косметологии нет такого понятия «рано начинать колоть». Если у пациента есть объективные показания к выполнению коррекции, то прибегать к ботулотоксину для устранения имеющихся несовершенств кожи и повышения качества жизни пациента можно и нужно.