Содержание

Ботокс 100 — инструкция по применению
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
Состав
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика:
Фармакокинетика:
Показания:
Противопоказания:
Способ применения и дозы:
Побочные эффекты:

Ботокс 100 — инструкция по применению

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Торговое наименование препарата

Международное непатентованное наименование

Ботулинический токсин типа A — гемагглютинин комплекс

Лекарственная форма

лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения

Состав

ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс

альбумин человека сывороточный

Фармакотерапевтическая группа

Миорелаксант периферического действия

Код АТХ

Фармакодинамика:

Молекула ботулинического токсина типа А состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 Дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 Дальтон) соединенных дисульфидной связью.

Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn 2+ -зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 Дальтон (SNAP-25) принимающего участие в процессах экзоцитоза.

Первая стадия действия ботулинического токсина типа А заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной.

Вторая стадия — проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn 2+ -зависимую протеазную активность избирательно разрушая SNAP-25 что на третьей стадии приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.

Конечным результатом является продолжительная хемоденервация.

Клинически отмечается выраженное расслабление мышц в которые была произведена инъекция. В денервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют в то время как первичная нейромышечная передача активируется.

Фармакокинетика:

Фармакологический эффект препарата Ботокс® развивается в месте инъекции. Доказано что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначителен. В терапевтических дозах Ботокс® не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Антитела к ботулиническому токсину типа А могут формироваться после повторных инъекций в 1-5% случаев. Продукции антител способствует введение больших доз препарата а также повторное введение в малых дозах через короткие промежутки времени (менее 14 дней). При формировании антител к ботулиническому токсину типа А эффект от его дальнейшего применения может быть сниженным.

Показания:

— цервикальная дистония (спастическая кривошея);

ассоциированная с динамической деформацией стопы по типу «конская стопа» вследствие спастичности у пациентов 2 лет и старше с детским церебральным параличом находящихся на амбулаторном лечении
запястья и кисти у взрослых пациентов перенесших инсульт
голеностопа у взрослых пациентов перенесших инсульт;

— дисфункция мочевого пузыря:

идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря с недержанием мочи императивными позывами к мочеиспусканию и частым мочеиспусканием у взрослых в случае недостаточной эффективности или непереносимости антихолинергической терапии
недержание мочи у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора (нейрогенный мочевой пузырь) в результате хронического субцервикального повреждения спинного мозга или рассеянного склероза;

— облегчение симптомов мигрени отвечающей критериям хронической мигрени (головные боли присутствуют 15 дней в месяц или более из них не менее 8 дней — мигрень) при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов или их непереносимости

— временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных лобных морщин и периорбитальных морщин типа «гусиные лапки») у взрослых.

Противопоказания:

Общие:

— гиперчувствительность в анамнезе к любому компоненту препарата;

— воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции (инъекций);

— острая фаза инфекционных заболеваний;

— беременность и грудное вскармливание.

Блефароспазм и коррекция морщин верхней трети лица:

— выраженный гравитационный птоз тканей лица;

— выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век.

Коррекция морщин верхней трети лица:

— миастения гравис или синдром Ламберта-Итона.

Дисфункция мочевого пузыря:

— инфекция мочевыводящих путей на момент лечения;

— острая задержка мочи на момент лечения в отсутствие стандартной катетеризации;

— отказ/неспособность пациента пройти при необходимости катетеризацию мочевого пузыря после лечения.

Способ применения и дозы:

Правила приготовления и хранения раствора для инъекций

Приготовление раствора для инъекций и набор раствора в шприц следует проводить на рабочей поверхности покрытой бумажным полотенцем на полиэтиленовой подкладке что даст возможность быстро удалить пролитый препарат. Восстановление препарата Ботокс® производят только 09% раствором натрия хлорида для инъекций. Раствор для инъекций готовят прокалывая пробку стерильной иглой и вводя необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума флакон уничтожают. Перед проколом центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола пробки используют стерильную иглу размером 23-25 G.

Инструкции по разведению содержимого флаконов Ботокс® для лечения гиперактивности мочевого пузыря :

1. Развести содержимое флакона содержащего 100 ЕД препарата Ботокс® в 10 мл 09% физиологического раствора без консервантов и осторожно перемешать.

2. Набрать 10 мл полученного раствора из флакона в шприц емкостью 10 мл.

В результате Вы получите один шприц ёмкостью 10 мл содержащий 100 ЕД разведённого препарата Ботокс®. Использовать сразу после разведения в шприце. Утилизировать неиспользованный физиологический раствор.

Инструкции по разведению содержимого флаконов Ботокс® для лечения недержания мочи обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора :

1. Приготовить два флакона препарата Ботокс® 100 ЕД.

2. Содержимое флаконов восстановить вводя в каждый по 6 мл 09% раствора натрия хлорида для инъекций и осторожно перемешать.

3. Набрать по 4 мл полученного раствора из каждого флакона в каждый из двух шприцев емкостью 10 мл.

4. Набрать по 2 мл оставшихся в каждом из флаконов в третий шприц емкостью 10 мл.

5. Для завершающего разведения набрать еще по 6 мл 09% раствора натрия хлорида для инъекций в каждый из трех шприцев емкостью 10 мл и осторожно перемешать.

В результате Вы получите три шприца емкостью 10 мл содержащих вместе 200 ЕД разведенного препарата Ботокс®.

Использовать сразу после разведения в шприце. Утилизировать неиспользованный физиологический раствор.

Таблица 1. Разведение препарата Ботокс® для применения по другим показаниям:

Итоговая доза

(ЕД в 01 мл)

Количество раствоpителя (09% раствора натрия хлорида для инъекций) добавленного во флакон (мл)

Следует аккуратно вводить во флакон растворитель (см. таблицу выше) легкими вращательными движениями флакона смешивая порошок с растворителем. Активное встряхивание флакона и образование пены могут привести к денатурации препарата.

Готовый раствор представляет собой прозрачную бесцветную или слегка желтоватую жидкость без посторонних включений; может наблюдаться легкая опалесценция.

Восстановленный Ботокс® может храниться в холодильнике при температуре 2-8°С в течение 24 часов в оригинальном флаконе. На этикетке необходимо записать дату и время разведения. После разведения продукт должен быть использован в течение 24 часов при условии правильного хранения. Неиспользованный раствор должен быть утилизирован (см. раздел Особые указания).

Единицы действия ботулинического токсина в различных препаратах не взаимозаменяемы . Рекомендованные дозы выраженные в единицах действия для препарата Ботокс® отличаются от таковых у других препаратов ботулинического токсина.

Применение у пожилых пациентов

В целом за исключением применения препарата в лечении гиперактивности мочевого пузыря адекватных исследований дозировок в гериатрической популяции не проводилось. Рекомендовано использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически допустимом интервале между введениями. При лечении пожилых пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствующей терапией необходима осторожность.

Применение у детей

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® для лечения по каждому из показаний к применению не исследовалось у детей и подростков в возрасте меньшем чем указано ниже для данного показания:

Блефароспазм гемифациальный спазм —

Спастичность верхней и нижней конечности после инсульта —

Идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря и нейрогенная гиперактивность детрузора —

Инъекции препарата Ботокс должен осуществлять квалифицированный врач прошедший курс специальной подготовки и получивший разрешение фирмы-производителя.

Допускается проведение инъекций амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Доза препарата Ботокс® и точки для инъекций определяются индивидуально у каждого пациента в соответствии с выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В некоторых случаях для более точного установления локализации патологического процесса используется электромиография (ЭМГ).

Лечение блефароспазма и гемифациального спазма

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 27-30G/040-030 мм. Для лечения двустороннего блефароспазма препарат вводят поверхностно в верхнее веко в медиальный и латеральный отделы круговой мышцы глаза и в нижнее веко к латеральный отдел круговой мышцы глаза. Другие точки для инъекции: претарзальная часть круговой мышцы глаза область бровей и область лба (при влиянии возникающего в ней спазма на зрение).

Для профилактики возникновения птоза как осложнения процедуры необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы поднимающей верхнее веко.

Для профилактики диплопии как осложнения процедуры необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.

Начальная доза составляет 125-25 ЕД препарата в каждую точку введения. Суммарная начальная доза не должна превышать 25 ЕД с каждой стороны. Эффект от действия препарата проявляется в течение первых трех дней после процедуры и достигает максимальной выраженности через 1-2 недели после нее. Продолжительность эффекта от действия препарата достигает 3 месяцев после чего процедуру можно повторить.

Если эффект от первоначального лечения расценивается как недостаточный при повторном введении препарата дозу можно увеличить не более чем вдвое. Однако введение более 5 ЕД препарата в каждую точку инъекции не сопровождается существенным улучшением клинического эффекта.

При лечении блефароспазма суммарная доза препарата Ботокс® за 12 недель не должна превышать 100 ЕД.

Лечение пациентов с гемифациальным спазмом осуществляют так же как и при одностороннем блефароспазме при необходимости инъекции препарата проводят также в другие пораженные мышцы лица. Суммарная доза препарата Ботокс® при лечении гемифациального спазма должна быть такой же как при блефароспазме.

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении блефароспазма и гемифациального спазма у детей (в возрасте до 12 лет) не продемонстрированы.

Лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи)

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 25-30G/050-030мм. В клинических исследованиях проводившихся с целью установления безопасности и эффективности препарата при цервикальной дистонии дозы разведенного препарата Ботокс® варьировали от 140 до 280 ЕД. Также имеются данные об использовании доз от 95 до 360 ЕД (средняя доза примерно 240 ЕД).

Как и при любом медикаментозном лечении для пациентов не получавших ранее терапии ботулиническим токсином в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза. Доза вводимая в каждую точку не должна быть более 50 ЕД. В грудинно-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ЕД препарата. Для уменьшения риска дисфагии не рекомендуется двухстороннее введение препарата в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД при последующих курсах дозу корректируют с учетом ответа на начальное лечение. При любом разовом введении не следует превышать общую дозу 300 ЕД. Оптимальное количество точек для инъекции зависит от размера мышцы.

При лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу на стороне противоположной ротации и в ременную мышцу на стороне ротации.

В случаях сопровождающихся подъемом плеча препарат должен быть введен дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу поднимающую лопатку на стороне поражения.

При наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон.

При наклоне головы вперед препарат вводят в грудинно-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.

Клиническое улучшение проявляется в течение первых двух педель после инъекции препарата. Наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. Продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель после чего при необходимости лечение может быть повторено. Интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.

При сложных формах кривошеи или слабом эффекте от лечения следует провести ЭМГ мышц шеи для более точного установления локализации напряженных мышц.

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении спастической кривошеи у детей (в возрасте до 12 лет) не продемонстрированы.

Лечение фокальной спастичности у детей с детским церебральным параличом

Раствор препарата Ботокс вводят иглой размером 23-260/060-045 мм.

При лечении спастичности и эквино-варусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом раствор препарата вводят в 2 точки каждой головки икроножной мышцы (медиальной и латеральной).

При гемиплегии препарат можно вводить в мышцы сгибатели предплечья при перекрещивании бедер — дополнительно в приводящие мышцы бедра. При гемиплегии начальная рекомендованная общая доза составляет 4 ЕД/кг массы тела в пораженную конечность. При диплегии начальная рекомендованная общая доза составляет 6 ЕД/кг массы тела на обе пораженные конечности. Общая доза не должна превышать 200 ЕД.

Клиническое улучшение проявляется в первые 7-14 дней после инъекции. Препарат вводят повторно при снижении выраженности клинического эффекта наполовину но не ранее чем через 3 месяца после предшествующей процедуры. Дозу препарата подбирают таким образом чтобы добиться как минимум 6-месячного интервала между процедурами. Улучшению клинического эффекта от инъекций препарата Ботокс® могут способствовать ортопедическая коррекция растяжение мышц и физиотерапия.

Лечение фокальной спастичности запястья и кисти у пациентов перенесших инсульт

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 25G 27G или 30G. Длина иглы должна выбираться на основании глубины локализации мышцы.

Для установления локализации мышц вовлеченных в патологический процесс можно использовать ЭМГ-контроль или методы стимуляции нервных волокон. Введение препарата в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.

Подбор точной дозы препарата и числа точек для инъекций необходимо проводить индивидуально в соответствии с размерами числом и локализацией вовлеченных в патологический процесс мышц выраженностью спастичности наличием локальной мышечной слабости и характером ответа пациента на предшествовавшее лечение.

Таблица 2. Дозы препарата Ботокс® при введении в мышцы кисти

Мышца

Суммарная доза;

Число точек для инъекции

Глубокий сгибатель пальцев

15-50 ЕД; 1-2 точки

Поверхностный сгибатель пальцев

15-50 ЕД; 1-2 точки

Лучевой сгибатель запястья

15-60 ЕД; 1-2 точки

Локтевой сгибатель запястья

10-50 ЕД; 1-2 точки

Мышца приводящая большой палец кисти

Длинный сгибатель большого пальца кисти

В клинических исследованиях на один курс лечения использовали дозы от 200 до 240 ЕД распределенные между выбранными мышцами. В контролируемых клинических исследованиях пациентов наблюдали в течение 12 недель после одного курса лечения. Улучшение мышечного тонуса отмечалось в течение 2 недель максимальный эффект обычно отмечался в течение 4-6 недель. В открытом неконтролируемом дополнительном исследовании большинству пациентов проводили повторные инъекции через 12-16 недель после начального введения когда действие препарата на мышечный тонус уменьшилось. Максимальная суммарная доза для таких пациентов получивших 4 курса инъекций в течение 54 недель составляла 960 ЕД.

Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы препарата Ботокс® и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.

У больных с фокальной спастичностью Ботокс® используется в комбинации со стандартной схемой лечения. Препарат не предназначен для использования в качестве замены этих методов лечения.

Лечение фокальной спастичности голеностопа у пациентов перенесших инсульт

На рисунке указаны точки инъекций для введения при спастичности нижней конечности (см. рис. 2).

Рекомендованная терапевтическая доза при спастичности нижней конечности затрагивающей голеностопную область составляет 300 ЕД распределенных на три мышцы.

Таблица 3. Дозы препарата Ботокс® на каждую мышцу при лечении спастичности нижней конечности:

Мышца

Суммарная доза;

Число точек для инъекции

75 ЕД; 3 точки инъекций

При условии что врач сочтет целесообразным повторная процедура должна быть проведена когда уменьшится клинический эффект от предыдущей инъекции но не ранее чем через 12 недель после нее.

Лечение страбизма (косоглазия)

Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 27G.

Ботокс® вводится в мышцы глазного яблока под ЭМГ-контролем. Для подготовки глаза к инъекции Ботокс® рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок нескольких капель местного анестетика и деконгестанта за несколько минут до проведения процедуры.

При небольших отклонениях глазного яблока используют минимальные дозы препарата при лечении более выраженного отклонения дозу увеличивают.

— При введении в мышцы осуществляющие вертикальные движения глазного яблока (верхнюю и нижнюю прямые мышцы) и при горизонтальном косоглазии менее 20 призматических диоптрий: от 125 до 25 ЕД для любой мышцы.

— При горизонтальном косоглазии от 20 до 50 призматических диоптрий: от 25 до 5 ЕД для любой мышцы.

— При параличе отводящего нерва (VI нерва) сохраняющегося в течение 1 месяца и более: от 125 до 25 ЕД в медиальную прямую мышцу.

Первоначальный эффект отмечается через 1-2 дня после процедуры нарастает в течение первой недели сохраняется в течение 2-6 недель и постепенно уменьшается в те же временные сроки. Описаны редкие случаи сохранения эффекта в течение более чем 6 месяцев.

Приблизительно половине пациентов после первой инъекции препарата требуется его повторное введение в связи с неадекватным клиническим ответом мышц на первую процедуру или ввиду механических факторов: значительного отклонения или ограничения подвижности глазных яблок а также при невозможности стабилизировать положение глаз за счет моторного компонента бинокулярного слияния (фузии).

Рекомендуется обследовать больных через 7-14 дней после каждой инъекции для оценки эффекта от процедуры.

Пациентам у которых наблюдалось адекватное расслабление мышцы-мишени при первичном курсе терапии дозу препарата при повторном введении оставляют без изменения.

У пациентов с неполной релаксацией мышцы-мишени при последующем введении дозу препарата можно увеличить максимум до двукратной от первоначальной. Повторное введение препарата нс следует осуществлять до угасания клинического эффекта от предыдущей процедуры что выражается в стойком восстановлении функции инъецированных и расположенных вблизи них мышц.

Максимальная рекомендованная доза для однократного введения в любую мышцу при лечении косоглазия составляет 25 ЕД.

Дисфункции мочевого пузыря

На момент лечения необходимо исключить инфекцию мочевыводящих путей. Профилактическая антибактериальная терапия назначается в течение 1-3 дней перед лечением в день лечения и в течение 1-3 дней после лечения. Рекомендуется прекратить прием дезагрегантных препаратов не менее чем за 3 дня до инъекции. Пациентам получающим антикоагулянты необходимы соответствующие мероприятия по снижению риска кровотечения.

Введение препарата Ботокс® для лечения недержания мочи должны проводить только врачи имеющие опыт диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря (например урологи или урогинекологи).

Гиперактивность мочевого пузыря:

Перед введением препарата возможно проведение интравезикальной инстилляции разбавленного раствора местного анестетика обладающего седативным эффектом или не обладающего таким эффектом. При проведении интравезикальной инстилляции местного анестетика перед процедурой необходимо опорожнить и промыть мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором.

Рекомендуемая доза препарата Ботокс® составляет 100 ЕД в виде 05 мл (5 ЕД) инъекции в 20 точек дутрузора.

Разведенный Ботокс® (100 ЕД/10 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен физиологическим раствором для достижения надлежащей визуализации инъекций однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря.

Перед началом инъекций игла для инъекций должна быть заполнена (промыта) примерно 1 мл раствора (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха.

Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора производя 20 инъекций но 05 мл (общий объем 10 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см рисунок далее). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного физиологического раствора для того чтобы общая доза была введена полностью. После завершения инъекций выводят физиологический раствор заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение как минимум 30 минут после инъекций и до момента самопроизвольного мочеиспускания.

Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (средняя продолжительность эффекта в клинических исследованиях 3 фазы составляла 166 дней (примерно 24 недели)) но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь.

Лечение недержания мочи обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора

Перед инъекцией в соответствии с принятым в клинике подходом используют внутрипузырное введение разведенного анестетика (в сочетании с седативными препаратами или без них) или общую анестезию. В случае местного введения анестетика в мочевой пузырь необходима катетеризация мочевого пузыря и его промывание стерильным физиологическим раствором до начала следующих этапов инъекции препарата Ботокс®.

Рекомендованная доза препарата Ботокс ® составляет 200 ЕД при этом вводят но 1 мл (около 67 ЕД) в 30 точек детрузора. Разведенный Ботокс® (200 ЕД/30 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть наполнен достаточным количеством физиологического раствора с целью адекватной визуализации точек инъекции; однако следует избегать перерастяжения мочевого пузыря.

Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора производя 30 инъекций по 1 мл (общий объем 30 мл) в точки расположенные на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного физиологического раствора до достижения полной дозы. После завершения инъекций выводят физиологический раствор заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение как минимум 30 минут после инъекций. Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (в среднем через 256-295 дней) но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь. Безопасность и эффективность препарата Потоке® в лечении недержания мочи обусловленного нейрогенной гиперактивностыо детрузора у детей (в возрасте до 18 лет) не продемонстрированы.

Лечение хронической мигрени

Диагноз хронической мигрени должен быть поставлен неврологом а введение препарата Ботокс® возможно только под наблюдением невролога являющегося специалистом в лечении хронической мигрени.

Рекомендованная доза составляет 155-195 ЕД Препарат вводится внутримышечно с помощью иглы 30G длиной 127 мм по 01 мл (5 ЕД) в 31-39 точек.

Инъекции должны распределяться между 7 определенными мышечными областями головы/шеи в соответствии с приведенной ниже таблицей. У пациентов с чрезвычайно толстыми мышцами шеи может потребоваться игла длиной 25 мм для инъекций в области шеи. За исключением мышцы гордецов в которую делают одну инъекцию (по средней линии) во все мышцы препарат вводят с обеих сторон при этом половина точек для инъекций располагается на левой а вторая половина — на правой стороне головы и шеи. В случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1-3 определенные мышечные группы (затылочную височную и трапециевидную). Максимальная доза на одну мышцу указана в приведенной ниже таблице.

На рисунках показаны точки для инъекций:

А. Мышца сморщивающая бровь: по 5 ЕД с каждой стороны

В. Мышца гордецов: 5 ЕД по средней линии

С. Затылочно-лобная мышца: по 10 ЕД с каждой стороны

D. Височная мышца: по 20 ЕД с каждом стороны

Е. Затылочная мышца: по 15 ЕД с каждой стороны

F. Шейные паравертебральные мышцы: по 10 ЕД с каждой стороны

G. Трапециевидная мышца: по 15 ЕД с каждой стороны

Рекомендованная частота повторных инъекций — каждые 12 недель.

Таблица 4. Дозы препарата Ботокс® на каждую мышцу при хронической мигрени:

Область головы/шеи

Общая рекомендованная доза (количество точек для инъекций a )

Затылочно-лобная мышца b

20 ЕД (4 точки для инъекций)

Мышца сморщивающая бровь b

10 ЕД (2 точки для инъекции)

5 ЕД (1 точка для инъекций)

Затылочная мышца b

от 30 ЕД (6 точек для инъекций)

до 40 ЕД (8 точек для инъекции)

Височная мышца b

от 40 ЕД (8 точек для инъекций)

до 50 ЕД (10 точек для инъекций)

Трапециевидная мышца b

от 30 ЕД (6 точек для инъекций)

до 50 ЕД (10 точек для инъекций)

Шейные паравертебральные мышцы b

20 ЕД (4 точки для инъекций)

Диапазон общей дозы:

155-195 ЕД (31-39 точек для инъекции)

a) в 1 точку в/м инъекции — 01 мл — 5 ЕД препарата Ботокс®

b) доза распределяется с обеих сторон

Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении хронической мигрени у детей (в возрасте до 18 лет) не изучались.

Временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровные лобные морщины периорбитальные морщины тина «гусиные лапки») у взрослых

Оптимальные дозы и число точек инъекций в одну мышцу могут отличаться у разных пациентов необходимо выбирать индивидуальный режим дозирования. Рекомендуемый объем введения в одну точку — 01 мл.

Ботокс® разводят 09% раствором натрия хлорида для инъекций (100 ЕД/25 мл) и вводят стерильной иглой размером 30G.

По 4 ЕД вводят в 5 точек для инъекции: в мышцу сморщивающую бровь — 2 точки с каждой стороны в мышцу гордецов — 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД.

Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы поднимающей верхнее веко особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей опускающей бровь.

При введении препарата в мышцу сморщивающую бровь инъекции необходимо производить в центральную часть мышцы отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови.

Сглаживание межбровных морщин происходит как правило в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4 месяцев.

— Периорбитальные морщины («гусиные лапки»)

Ботокс® вводят билатерально в 3 точки круговой мышцы глаза с наибольшей выраженностью морщин при улыбке (всего 6 точек). Обычно рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в каждую точку на глубину 2-3 мм общая доза составляет 6-18 ЕД с каждой стороны.

Инъекции производятся на расстоянии не менее 1 см от края орбиты кнаружи от вертикальной линии проведенной через латеральный кантус и не приближаясь к нижнему краю скуловой дуги.

Ботокс® вводят внутримышечно в каждую из 4 точек инъекций лобной мышцы. Рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в точки располагающиеся с каждой стороны вдоль лобных складок с интервалом 1-2 см так что общая доза составляет 8-24 ЕД.

Для уменьшения риска птоза бровей инъекции должны осуществляться на расстоянии не менее 2-3 см от края брови.

Для всех показаний к применению

При неэффективности первой процедуры т.е. отсутствии значительного клинического улучшения по сравнению с исходным состоянием через 1 месяц после введения препарата необходимо:

— клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы) которое может включать ЭМГ-исследование выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;

— анализ причин неэффективности процедуры например неадекватный выбор точек для инъекции недостаточная доза неправильная техника инъекции признаки фиксированной контрактуры слабость мышц-антагонистов формирование токсиннейтрализующих антител;

— повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;

— при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов связанных с первым введением препарата при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; ЭМГ-контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.

При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций следует рекомендовать другие методы лечения.

Побочные эффекты:

По данным клинических исследований следует ожидать следующую частоту развития нежелательных реакций в зависимости от показаний к применению: блефароспазм — 36% цервикальная дистония — 28% детский церебральный паралич — 17% фокальная спастичность запястья и кисти вследствие инсульта — 16% фокальная спастичность голеностопа вследствие инсульта — 15%.

В клинических исследованиях гиперактивности мочевого пузыря частота нежелательных эффектов составила 26% после первой процедуры введения Ботокс® и 22% после проведения второй процедуры.

В клинических исследованиях у пациентов с недержанием мочи обусловленным нейрогенной гиперактивностью детрузора частота нежелательных реакций составила 32% при первом применении и снижалась до 18% при повторном применении препарата.

В исследованиях хронической мигрени частота реакций составила 26% при первой инъекции и снижалась до 11% при повторном введении.

По данным клинических исследований у пациентов с межбровными морщинами получавших однократную терапию препаратом Ботокс® частота нежелательных реакций составила 437%.

В клиническом исследовании включавшем лиц прошедших коррекцию периорбитальных морщин по типу «гусиных лапок» препаратом Ботокс® одно или более нежелательное явление было отмечено у 183% пациентов.

Для лобных морщин частота развития нежелательных реакций у пациентов варьировала от 53% до 55% в зависимости от дозы препарата.

Как правило нежелательные реакции проявляются в течение первых дней после инъекции и являются преходящими. В редких случаях длительность нежелательных реакций может составлять несколько месяцев или более. Локальная мышечная слабость отражает ожидаемое фармакологическое действие ботулинического токсина на мышцу. Однако большие дозы могут вызвать слабость мышц помимо непосредственно тех что локализованы в месте инъекции.

Как и при любой инъекционной процедуре в месте введения могут отмечаться локальная болезненность воспаление парестезия гипестезия повышенная чувствительность отечность эритема локализованная инфекция кровотечение и/или гематомы связанные с инъекцией. Связанная с процедурой боль и/или тревога могут приводить к вазовагальным реакциям включая транзиторную гипотензию и обмороки.

Описано повышение температуры и возникновение гриппоподобного синдрома.

Нежелательные реакции (частота для каждой нозологии)

Частота встречаемости нежелательных реакций представлена для каждого показания к применению препарата на основе опыта клинического применения. Для описания частоты встречаемости приняты следующие критерии: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100

Депрессия и бессонница

Нарушения со стороны нервной системы:

Аллерган фармасьютикэлз айэрлэнд ботокс